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慶應義塾大学医学部 一般・消化器外科 上部消化管班

食道の良性疾患

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食道アカラシアとは

食道と胃のつなぎ目には下部食道括約帯(lower esophageal sphincter;略してLESレスと呼びます)と呼ばれる部位があり、普段はカメラのシャッターのように閉じており、胃の内容物の食道への逆流を防止しています。

食べ物を飲み込むと、食道の筋肉が上から下に向かって順序よく動いて、食べ物を食道から胃に運んでいきます。この際、LESは緩んで、ちょうどシャッターが開いたような状態になるので、食べ物がスムーズに胃に流れていきます。このLESの緩むという機能に障害を生じた病気が食道アカラシアです。

食べ物がうまく食道から胃に流れていかないため、食べ物が食道に溜まってしまい、食道が少しずつ太くなってしまいます。症状としては飲み込みにくさ、食べ物の口や鼻からの逆流、胸の痛みなどがあります。約10万人に1人が発症するといわれています。

良性疾患なので、アカラシアが直接の原因となって死亡することは基本的にはありません。ただし、通常の方より食道がんになるリスクが高いといわれているので、定期的に検査を受けるなどの注意が必要です。

検査

アカラシアの検査として、食道内圧検査、バリウムによる造影検査、食道内視鏡検査があります。
病期の進行具合によって下の表、図1のように分類されます。いずれの検査も外来で実施可能です。


図1 食道アカラシアX線拡張型分類

治療・治療方針

現在、日本での主な治療方法は3つあります。

  1. 薬物療法(飲み薬による治療)
  2. バルーン拡張術(内視鏡下に風船で拡げる治療)
  3. 外科的治療(手術による治療)

いずれの治療もLESの機能を完全に正常に戻すことはできませんが、LESの圧を緩めることによって、食べ物の通りをよくすることを目的とした治療です。

1.薬物療法(飲み薬による治療)
カルシウム拮抗薬や亜硝酸薬といった血圧を下げる薬を飲むことによって、LES圧を下げます。劇的な効果は期待できず、血圧が下がりすぎるといった副作用が出る場合もあります。他の治療を受けていただくまでのつなぎの治療として使用されることが多いです。
2.バルーン拡張術(内視鏡下に風船で拡げる治療)
内視鏡で観察しながらLESでポリエチレンバルーンを膨らませることによって、食道の筋肉を引き伸ばして、LES圧を低くします。手術と比べて身体にかかる負担が少なく、繰り返しできるというのが長所です。初回治療の有効率は95%で、1~2回のバルーン拡張術で約半数で長期間にわたって症状が良くなりますが、既に進行した病期や若年者のケースでは効果があまり期待できない場合もあります。
3.外科的治療(手術による治療)
食道から胃にかけての筋肉を一部切ってLES圧を下げてから、胃の一部を食道に巻きつけることによって胃内容物の食道への逆流防止機構を付け加える、Heller and Dorという手術があります(図2,3)。従来からの開腹による手術と、小さな傷で身体への負担を軽減できる腹腔鏡による手術があります。

  • 図2 食道胃接合部筋層切開
    (Heller Myotomy)

  • 図3 食道噴門部逆流防止手術
    (Dor fundoplication)

原則としては、まずは2のバルーン拡張術で治療して、症状が良くならない方、既に病期が進行している方などが3の外科的治療を受けるのが望ましいとされてきました。しかし最近では、これまでの欧米の報告ではバルーン拡張術よりも手術のほうが良好な症状改善効果を示していることから、熟練した外科医がいる施設では患者さんの希望によっては初回から外科的治療が施行されるようになってきています。

慶應義塾大学病院での取り組み


図4 腹腔鏡下手術後の傷跡
(個人差があります)

当院での治療実績
当院では1977年からHeller and Dor手術を施行しており、1994年から腹腔鏡下手術(図4)を導入しています。1998年から2008年まで86例(腹腔鏡下手術73例、開腹手術13例)の手術を施行しており、手術死亡率は0%で、手術後に症状改善がまったくみられなかった症例は1例(1%)のみでした。当院でのアカラシアの手術はすべて、食道を専門とする日本内視鏡外科学会技術認定医のチームが担当いたします。

食道アカラシアに関してお悩みの方はまずは外来でご相談ください。
(表 図1-3は「竹内裕也ほか, 食道アカラシア, 日本臨床消化器内科2008 Vol.23 No.4」より抜粋)

胃食道逆流症とは

胃食道逆流症(gastroesophageal reflux disease: 略してGERDガードと呼ばれています)とは胃酸を中心とする胃の内容物が食道や口の中まで逆流して、胸やけなどの自覚症状が出たり、食道の粘膜がただれて炎症を起こしてしまう病気です。

食道と胃のつなぎ目には下部食道括約帯(lower esophageal sphincter;略してLESレスと呼びます)と呼ばれる部位があり、普段はカメラのシャッターのように閉じており、胃の内容物の食道への逆流を防止しています。食べ物を飲み込むと、食道の筋肉が上から下に向かって順序よく動いて、食べ物を食道から胃に運んでいきます。この際、LESは緩んで、ちょうどシャッターが開いたような状態になるので、食べ物がスムーズに胃に流れていきます。胃食道逆流症の方は、LESが食べ物の飲み込みと関係なく緩んでしまったり、または常に緩みっぱなしとなり、胃の内容物が食道へ逆流する原因となっています。

胸やけ以外にも、口まですっぱいものがあがってくる、食べたあとにムカムカする、胃や胸が痛むといった症状があります。また、慢性的な咳の原因となっていることもあります。良性疾患なので、胃食道逆流症が直接の原因となって死亡することは基本的にはありません。

検査

胃食道逆流症の検査として上部消化管内視鏡検査、食道内圧検査、24時間食道pH検査があります。
いずれも外来で実施可能な検査です。

治療・治療方針

胃食道逆流症の治療は、大きく分けて、

  1. 生活習慣の改善
  2. 薬物療法(飲み薬による治療)
  3. 外科的治療(手術による治療)

などがあります。

  1. 生活習慣の改善には、食べ過ぎや深夜の飲食は避ける、便秘や肥満に注意する、などがあります。
  2. 薬物療法は胃酸を抑える薬を飲むことによって、胃酸の食道への逆流を少なくします。プロトンポンプ阻害薬という薬がきわめて有効です。胃内容物の逆流は減りませんが、胃酸の逆流が少なくなることによって、約9割の方の自覚症状や食道の炎症が改善します。ただし慢性疾患なので、内服を中止すると再発しやすく、長期間の内服が必要となることが多いです。
  3. 図1 Toupet手術外科的治療では、胃の内容物の逆流を防止する手術を施行します。当院ではToupet手術とよばれる胃の一部分を食道の後ろから約2/3周巻きつける術式を選択しています(右図)。手術適応となるのは、2.の薬物療法が有効でない方が中心となります。ただし、自覚症状が中心となる病気なので、患者さんが長期間の薬物療法を希望せず、手術を希望する場合も手術をする場合があります。

慶應義塾大学病院での取り組み

当院での成績

当院では逆流防止手術を15年以上前から手がけており、現在では腹腔鏡下手術(図2)を標準術式として導入しています。1996年から2006年まで45例の手術を施行しており、近年のアンケート調査によると(45名中26名回答)、手術前後で8割以上の患者さんに症状の改善が認められております。当院での胃食道逆流症の手術はすべて、食道を専門とする日本内視鏡外科学会技術認定医のチームが担当いたします。

お薬の治療で症状の改善がなかなか認められないという方は、是非一度ご相談にいらして下さい。


図2 腹腔鏡下手術後の傷跡(個人差があります)

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