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慶應義塾大学医学部 一般・消化器外科 上部消化管班

粘膜下腫瘍・GIST

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疾患について

GIST(消化管間質腫瘍)とは、消化管の粘膜下層といわれる部分から発生する粘膜下腫瘍の一種で、一方、消化管の粘膜(一番表面)から発生する悪性腫瘍が、がんであり、がんとは異なります。粘膜下腫瘍には、GISTの他に平滑筋腫、平滑筋肉腫、神経鞘腫、神経線維腫などが代表的ですが、その中でも最も頻度が高いのがGISTであり、約7割が胃に発生します。GISTの腫瘍細胞は、消化管の運動に関与しているカハール介在細胞を由来としており、c-kit遺伝子の突然変異によるKIT蛋白の異常により、細胞が異常増殖を起こす腫瘍です。50~60歳代に多く、頻度としては5万人に1人の割合といわれており、良性のものから、転移を起こすものまで悪性度も様々です。

自覚症状

特有の症状はありませんが、腫瘍が大きくなるにつれて腹部の違和感、腹痛や吐き気などが生じる場合があります。さらに大きくなると食べ物の流れ道を塞いでしまったり、出血を起こす場合もありますが、大抵の場合無症状で、検診で発見されることが多いです。

検査


GISTの内視鏡像

内視鏡やCT、MRIなどの検査で腫瘍の大きさや性質、転移の有無を確認し、治療方針を決定します。確定診断は病理診断になりますが、消化管表面に腫瘍が顔を出さないため確定診断は困難です。吸引細胞診、穿刺組織診という特殊な方法により病理診断を行う場合もありますが、切除された後に確定診断となる場合も少なくありません。

病理診断

粘膜下腫瘍は、GISTの他に筋原性腫瘍や神経原性腫瘍などとの鑑別が必要です。免疫組織染色を行い、KITもしくはCD34が陽性となれば確定診断です。

治療・治療方針

当院では、GISTガイドラインに沿った準拠した治療を行っております。

GISTは悪性の可能性もあり、確定診断がついた場合には外科的完全切除が第一選択になります。しかし、粘膜下腫瘍は切除前の確定診断が困難で、その中にはGIST以外の良性腫瘍も含まれます。そのため、粘膜下腫瘍の中で悪性を疑わせる所見がある場合に切除を行います。悪性を疑わせる所見とは

  1. 腫瘍径が2cm以上
  2. 腫瘍径の急激な増大

などが挙げられます。悪性を疑わせる所見がない場合は定期的な経過観察(内視鏡検査による)となります。ただし、悪性を疑う場合でも転移があって切除不可能な場合は、薬物療法を行います。

外科的切除では、通常の開腹手術の他、低侵襲な腹腔鏡の手術も行われます。腹腔鏡での手術は、低侵襲で美容的にも優れるというメリットの反面、安全性の面では開腹手術に劣るため、腫瘍の部位や大きさ(5cm以上は開腹になります)や形状などを考慮し、腹腔鏡に適さない場合は開腹手術が勧められます。

薬物治療では、グリベックという分子標的治療薬が用いられます。これは、GISTで異常を来たしているKIT蛋白に選択的に作用する薬であり、通常の抗がん剤より副作用も少なく、高い抗腫瘍効果が期待されます。また、グリベックが無効な場合でも、最近ではスーテントという新薬が認可され、効果が期待されます。

慶應義塾大学病院での取り組み

当院の体制

当院では、胃粘膜下腫瘍に対する手術において、10年以上前から腹腔鏡手術を導入しており、胃粘膜下腫瘍の腹腔鏡手術における先駆け的な施設であります。
胃粘膜下腫瘍で最も多いのがGIST (Gastrointestinal stromal tumor) で、切除が治療の原則です。また、手術が困難な再発・転移を来した方に対しては、最新の分子標的治療薬を用いた集学的治療も行っております。


腹腔鏡手術後の傷。ほとんど目立ちません。

当院での治療実績
当院では、胃粘膜下腫瘍に対して腹腔鏡を用いた低侵襲治療を積極的に行っております。
また、転移や再発のGISTに対しても、分子標的治療薬を用いた集学的治療を行っており、GISTに対して豊富な診療実績を有しています。是非一度ご相談ください。
  開腹 腹腔鏡 合計
2004年 4 9 13
2005年 6 11 17
2006年 7 7 14
2007年 8 5 13
2008年 4 10 14
2009年 3 4 7
2010年 4 8 13※
2011年 4 10 14
2012年 3 12 15
2013年 4 17 21
2014年 3 17 20

※内視鏡的切除:1件

胃粘膜下腫瘍に対する新しい治療

胃粘膜下腫瘍は粘膜から発生する”がん”とは異なり、胃の壁の中の筋肉や神経等から発生する腫瘍です。粘膜下腫瘍には様々な種類や悪性度のものが有り、直径2cm以上のものは手術による治療の適応となります。特に5cm以下のものは腹腔鏡下手術の良い適応であり、腹腔鏡下胃局所切除術が広く行われています。この手術では通常自動縫合器と呼ばれる手術用のホチキスの様な機械を用いて、胃の壁ごと腫瘍を切除します。

一方、この手術は胃の壁の切除範囲が比較的広いため、胃の入口(噴門)や出口(幽門)付近の腫瘍に対して行うと食べ物の通り道が狭くなる(狭窄する)恐れがあります。この様な腫瘍に対してはこれまで腫瘍を胃ごと大きく切除し、食道や小腸と残った胃を繋ぐ胃切除術が行われて来ました。当院では、このような腫瘍に対してより胃を切除する範囲を小さくするため、2012年より内科・外科合同のチームで行う腹腔鏡内視鏡合同手術(LECS)という手術を導入致しました。

LECSでは、手術の際に腹腔鏡とともに胃カメラ(内視鏡)を使用します。内視鏡と腹腔鏡の両者を使うことで、左の図のように腫瘍を傷つけること無く、かつ胃の壁の切除範囲を最小限にして腫瘍を切除することが可能になりました。

切開した部分は腹腔鏡を用いて自動縫合器や手術用の糸(縫合糸)を使用して縫い閉じます。特に切除した範囲が噴門や幽門にかかる場合は、1本ずつ手で縫い合わせ、狭窄を予防します。

LECSは十分に低侵襲な手術ですが、腫瘍を切除する際に胃液が少量体の中に漏れ出てしまうことがあります。通常は問題にならない程度の量ですが、腫瘍が胃の内側に露出している場合(Delleと呼びます)、露出した腫瘍に触れた胃液が体の中に漏れ出ることで、腹膜播種を起こす可能性があります。そこで当院では非穿孔式内視鏡的胃壁内反切除術(NEWS)という手術をいち早く導入致しました。

NEWSではまず、上図のように腹腔鏡を用いて胃の壁の外側半分(漿膜・筋層)のみを腫瘍のすぐ外側で切開し、切開された部分を縫い閉じます。これは非常に細かな作業であるため、1本ずつ慎重に手で縫い閉じます。

さらに、内視鏡を用いて胃の壁の内側半分(粘膜・粘膜下層)を腫瘍のすぐ外側で切開し、腫瘍を切除します。切開された部分は内視鏡を用いて内視鏡用のクリップや糸を用いて縫い閉じます。切除された腫瘍は患者さんの口から取り出します。
このようにNEWSでは段階的に胃の壁を縫い閉じることで、胃液を体の中に漏らすことなく腫瘍を切除することが可能です。

これまで広く行われてきた腹腔鏡下胃局所切除術に加え、当院ではこれらLECSやNEWS等の新しい手術を導入し、より個々の患者さんに適した治療を選択することが可能となりました。

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