慶應義塾大学医学部 一般・消化器外科 上部消化管班

胃がんや食道がんなど消化管悪性腫瘍は進行するとさまざまな転移を起こします。この「センチネルリンパ節」という考え方は、その中のリンパ節転移についての話です。

「センチネルリンパ節；SN」とは、腫瘍原発巣（がんは初めに発生した場所）から直接リンパ流を受けるリンパ節のことであり、最初のリンパ節転移が発生する場所と考えられており、この考え方を「SN理論」と呼んでいます。さらにいえばSNにリンパ節転移がなければその他のリンパ節転移は生じていないと判断することができると考えられます。「センチネルナビゲーション手術；SNNS」とは、このSNの分布や転移の有無を指標として、リンパ節郭清を個別的に縮小もしくは省略し、それに伴って切除範囲を最小限とすることを目的とした方法です。

すでに悪性黒色腫や乳がんでは、SN 理論の妥当性、臨床的有用性が実証されており、SN転移診断に基づく個別化縮小手術が実践されています。消化器がん領域では、慶應義塾大学病院がSNを消化器がんへ応用し世界で初めて報告しました。早期胃がんは消化器がんのなかでSN理論研究が最も進んだ領域であり、SN転移診断に基づく胃機能温存・個別化縮小手術への応用が期待されています。

• 
  SNは最初のリンパ節微小転移が発生する場所とする考え方をSN理論とよんでいます。腫瘍から最も近い位置のリンパ節が必ずしもSNであるとは限りません。またSNは2個以上存在することも稀ではありません。
• 
  実際には、トレーサーと呼ばれる物質を腫瘍原発巣周囲に投与し、一定の時間をおいてトレーサーが集積したリンパ節をSNと判断し、それを生検（切除）したうえで、顕微鏡で転移の有無を診断します。

どのような利点があるのか？

がんの種類は違いますが、乳がんではSN理論の妥当性が実証され、欧米ではSNNSは診察や画像所見でリンパ節転移を認めない（cN0といいます）乳がんに対する標準的な術式となっています。日本でも同様にcN0乳がんに対してはすでに多くの施設で日常臨床としてSNNSが行われています。乳がんにおけるSNNSは、これまで長年にわたり行われてきた腋窩リンパ節郭清をSN生検結果により省略するという画期的な治療法の開発につながり、患者に対して大きな恩恵をもたらした。例えば、術後高頻度に発生していた患側上肢のリンパ浮腫や知覚障害、挙上障害などを有意に減少させました。このような恩恵は乳がんや皮膚がんだけにとどめないで、ほかのがんの種類でも広がることが期待されます。

早期胃がんにおいてSN理論が成立するのであれば、乳がんのようにSN転移を認めない早期胃がんはリンパ節郭清の完全省略と胃（原発巣）の局所切除だけで根治術とすることが理論的には可能となります。現在の胃がんの標準的手術は胃の大きさの2/3程度の切除とある程度の範囲のリンパ節郭清とされていますが、それに伴い胃切除後症候群や迷走神経切離症候群などの術後の症状が生じる可能性があります。しかし、早期胃がんの多くはリンパ節転移を認めません。したがって、リンパ節転移に対する安全性を担保しながら、現在の標準術式で起こる可能性のある術後の症状を回避し、胃の血流や胃の大きさをより残すことが今後の早期胃がんの手術の中心となることが期待されます。

どのような手術になるの？

胃がんですが、消化器がん領域において現時点で、機能温存・個別化縮小手術への応用が最も期待されています。対象は粘膜下層まで広がり（cT1）でリンパ節転移が認められない（cN0）胃がんです。胃カメラ（上部消化管内視鏡）を用いたセンチネルリンパ節の検出する方法が、飛躍的に向上したため、これまでに多くの研究が行われ、良好な成績が報告されています。慶應義塾大学病院では2006年までに、cT1N0ないしcT2N0胃がん（粘膜下層から筋層までの広がりでリンパ節転移を認めない胃がん）症例382例に対してRI法＋色素併用法という方法でSN生検を施行しています。

しかし、SNは転移陰性であるのにSN以外のリンパ節に転移が認められる、いわゆる偽陰性症例の存在が皆無とはいえない現状では、より安全域のある根治性を損なわない術式が要求されます。つまり、SNを含むそのリンパ領域（SN basin）を選択的に郭清する術式（SN basin dissection）が推奨されています。SN同定の技術的問題や術中迅速診断の見逃しにより、偽陰性が生じた場合でも、実際のリンパ節転移はSN basin内に存在し、また限定される可能性が高いことが明らかとなっています。一方、SNに明らかな転移が認められる症例ではSN領域外にも転移が存在する可能性が否定できないため、現時点では標準的な切除郭清術が必要です。

例えば、胃の出口近くにできたがんに対する標準的手術は下の図のような方法です
（幽門側胃切除といいます）。

（胃がん治療ガイドラインより）

このように、リンパ節転移の可能性のあるリンパ節領域を郭清してきました。しかし、大きく郭清する前に、SNにがんの転移が無いことが確認できれば、リンパ節郭清を省略または縮小することができます。すると、下図のような手術が可能となり、広範囲の胃を残すことで機能の温存が得られることが期待できます。

腹腔鏡下胃がん手術手技の向上により、内視鏡下手術による低侵襲性の確保とSNNSによる機能温存・縮小手術の組み合わせが技術的に可能となっています。胃がんにおけるSN理論の妥当性が実証され、SN生検標準手術手技が確立すれば、今後は積極的に腹腔鏡下胃がん手術にSNNSを応用した縮小手術が取り入れられることが予想されています。

腹腔鏡内視鏡合同手術とSNNSについて

当院では腹腔鏡内視鏡合同手術の1つである非穿孔式胃壁内反切除術（NEWS: Non-exposed endoscopic wall-inversion surgery）およびSNNSを融合させる手術術式の臨床応用を開始しています。本術式では胃の内外を交通させることなく、胃がんの周囲を最小限の範囲で切除することができる縮小手術の1つです。SNNSと組み合わせることでリンパ節転移のリスクのない患者様に対して，胃を可能な限り温存した縮小手術を可能にすると考えられています。

現在進行中の先進医療B試験について

慶應義塾大学病院を含む12施設で行われた先行研究においてcT1N0で大きさが4cm以下の早期胃がんに対するSNNSの有用性が示されています。この先行研究の結果に基づいて、cT1N0で大きさが4cm以下の早期胃がんに対して、SNを指標とした術式選択（SN転移陰性の場合は縮小手術、SN転移陽性の場合は定型手術）を行うことで、患者様個々のリンパ節転移のリスクに応じて個別化手術を行う次期臨床試験が開始されています。本試験は先進医療B試験として承認され、慶應義塾大学病院を含む全国17施設で2014年5月より開始されており、早期胃がんにおけるSNNSの保険適応を目標としています。早期胃がんに対するSNNSは我が国から世界に発信できる胃がんに対する新しい縮小手術としてその結果が期待されています。